नगर पालिका परिषद मिश्रिख नौमिषारण्य, जनपद - सीतापुर
ई-रिक्शा पंजीकरण हेतु आवेदन पत्र
1. आवेदक का विवरण
आवेदक का नाम :
आवेदक का नाम अनिवार्य है
पिता / पति का नाम :
पिता / पति का नाम अनिवार्य है
स्थायी पता :
स्थायी पता अनिवार्य है
मोबाइल नंबर :
मोबाइल नंबर अनिवार्य है
मान्य मोबाइल नंबर दर्ज करें
आधार संख्या :
आधार संख्या अनिवार्य है
12 अंकों की आधार संख्या दर्ज करें
2. वाहन (ई-रिक्शा) का विवरण
वाहन का मॉडल / कंपनी :
वाहन का मॉडल अनिवार्य है
वाहन का रंग :
वाहन का रंग अनिवार्य है
चेसिस नंबर :
चेसिस नंबर अनिवार्य है
मोटर नंबर :
मोटर नंबर अनिवार्य है
खरीद की तिथि :
खरीद की तिथि अनिवार्य है
स्वामित्व प्रमाण (बिल / चालान) संख्या :
बिल / चालान संख्या अनिवार्य है
3. चालक का विवरण (यदि अलग हो)
चालक का नाम :
चालक का नाम अनिवार्य है
आधार संख्या :
चालक की आधार संख्या अनिवार्य है
12 अंकों की आधार संख्या दर्ज करें
मोबाइल नंबर :
चालक का मोबाइल नंबर अनिवार्य है
मान्य मोबाइल नंबर दर्ज करें
ड्राइविंग लाइसेंस संख्या :
ड्राइविंग लाइसेंस संख्या अनिवार्य है
लाइसेंस की वैधता तिथि :
लाइसेंस वैधता तिथि अनिवार्य है
दिनांक dd/MM/yyyy प्रारूप में दर्ज करें
मान्य दिनांक दर्ज करें
4. संलग्न अभिलेख (दस्तावेज)
कृपया निम्न दस्तावेज संलग्न करें –
आधार कार्ड (स्वामी एवं चालक) :
ड्राइविंग लाइसेंस की प्रति :
वाहन का बिल / चालान :
इंश्योरेंस की प्रति :
पासपोर्ट साइज फोटो :
सभी आवश्यक दस्तावेज अपलोड करना अनिवार्य है
*
मैं यह घोषणा करता / करती हूँ कि ऊपर दी गई सभी जानकारियाँ सही हैं। यदि किसी भी जानकारी में त्रुटि पाई जाती है तो उसके लिए मैं स्वयं उत्तरदायी रहूँगा / रहूँगी।
आपको घोषणा स्वीकार करनी होगी